ESTUDIO Y PRÁCTICA CLÍNICA
Terapia dialéctico conductual: del descontrol emocional a una vida que valga la pena ser vivida
Comprender por qué una persona aprende a regular el dolor con conductas extremas. Validar sin dejar de pedir cambio. Analizar una cadena, elegir la estrategia y enseñar la habilidad que falta. Sostener el tratamiento cuando la vida está en riesgo.
La Terapia dialéctico conductual de Marsha Linehan, estudiada desde el manual clínico de Boggiano y Gagliesi (Fundación Foro / Tres Olas) y desde los dos manuales de entrenamiento en habilidades de Linehan en su edición castellana: el del terapeuta, con sus notas de enseñanza, y el del consultante, con sus fichas y hojas de trabajo. Veintinueve clases en siete módulos, dos casos documentados por fases y una evaluación de transferencia.
Ritmo orientativo de seis meses, adaptable a unos tres con mayor dedicación. Las clases de habilidades pueden estudiarse por módulo, en cualquier orden, después de los dos primeros módulos.
Cómo se trabaja
Está escrito para profesionales y estudiantes avanzados de Psicología: cada clase parte de una decisión clínica y usa el vocabulario de sus manuales, explicado al introducirlo. Cada clase explica el concepto con sus fuentes, muestra cómo razona el terapeuta paso a paso, propone una práctica con pistas, resolución fundamentada y criterios de revisión, y termina con un ensayo individual o con un colega. Las clases se estudian con registro gratuito; el acceso de Profesionales abre el recorrido completo.
Decidir durante el proceso
Los casos permiten trabajar con la información disponible en cada momento y revisar una decisión antes de conocer la continuación documentada.
Blas: por qué Blas piensa como Blas
- La tarde a los 11 años: qué hizo «mejor me muero» por Blas
- A los 23, en la sala de recuperación: evaluar el riesgo con el LRAMP
- La conversación sobre el suicidio: hablar abiertamente y orientar a resolver el problema
- Plan de crisis, reducción de medios, compromiso con el tratamiento y reevaluación
- ¿Hospitalizar? Criterios, función de la conducta, beneficios y daños
Trabajar el caso →Mariana: del corte del viernes a un plan que se sostiene
- Primera lectura: qué hace el corte por Mariana
- Pretratamiento: qué entra en la lista de metas y qué no se negocia
- El registro del viernes: topografía y vulnerabilidades
- Antecedentes y evento desencadenante: dónde empezó a pensar en cortarse
- Consecuencias y función: qué hizo el corte esta vez
- Análisis de solución: qué eslabones y qué estrategias, y con qué compromiso
- Coaching telefónico: la llamada desde el balcón
Trabajar el caso →Probar lo aprendido en un caso nuevo
Índice de casos de evaluación de transferencia.
Revisión formativa con criterios explícitos. Las respuestas abiertas no reciben una calificación automática.
El recorrido
7 módulos y 29 clases. Podés seguir la secuencia o volver a una habilidad concreta.
29 clases.
1. Fundamentos: desregulación emocional, teoría biosocial y dialéctica
Explicar qué problema resuelve DBT, cómo se desarrolla la desregulación emocional según la teoría biosocial y qué posición dialéctica y qué supuestos ordenan el tratamiento y sus modos.
- Qué es DBT y para quién: historia, evidencia y desregulación emocional
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- Seis problemas en un consultorio de fines de los setenta
- Cinco dialécticas y un nombre
- El ensayo de 1991 y el corpus de evidencia
- ¿Para qué sirven los datos? La cascada de tratamientos sin evidencia
- Desregulación emocional: el corazón del problema
- Cinco áreas de desregulación y qué atiende cada módulo de habilidades
- Teoría biosocial: vulnerabilidad, ambiente invalidante y transacción
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- Qué es una emoción para DBT: un sistema, no un sentimiento
- Vulnerabilidad emocional: lo «bio» de la teoría
- Ambiente invalidante: dos definiciones y tres características
- Transacción, no interacción: tipos de familia y el lugar del abuso
- La función de las conductas problema: qué cambia después del corte
- Presentar la teoría al consultante: la Ficha general 5 y la transacción del incendio
- La visión dialéctica y los supuestos sobre consultantes y terapia
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- Dos significados y tres características de la dialéctica
- Tres polaridades que traban el progreso
- Supuestos sobre los consultantes: de la lista del equipo a la Ficha general 4
- Supuestos sobre la terapia: relación real, principios universales y falibilidad
- Cuatro pasos para implementar las estrategias dialécticas
- Pensar con «y» y abandonar los juicios: la dialéctica como modificación cognitiva
- Funciones, modos, etapas y jerarquía de objetivos
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- Estructura y flexibilidad: el jazz y la modularidad
- Cinco funciones y los modos que las cumplen
- Dos componentes, dos roles: el entrenador y el terapeuta individual
- Nivel de desorden, pretratamiento y cuatro etapas
- La jerarquía de la etapa 1 y la estructura de la sesión individual
- Qué comparte DBT con la TCC y qué le agregó
2. Empezar: pretratamiento, registro diario y validación
Conducir el pretratamiento hasta el compromiso, instalar el registro diario y el primer plan de crisis, y validar con los seis niveles sin dejar de orientar al cambio.
- Pretratamiento: metas, conductas problema, socializar el modelo y compromiso
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- Dos preguntas, cinco tareas y un plazo
- Clarificar metas: lo que tiene que entrar en la vida
- Establecer las conductas problema y resaltar la discrepancia
- Socializar el modelo: una conceptualización que no acusa
- Obtener el compromiso: siete estrategias
- Obstáculos, límites del pretratamiento y el pretratamiento del entrenamiento
- Registro diario, primer plan de crisis y reglas del tratamiento
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- Para qué registrar: cuatro funciones y una razón de horario
- El diseño estándar, columna por columna
- La escala de 0 a 5, sus dos problemas y la columna de mentiras
- El registro organiza la sesión: jerarquía y agenda
- Grupo, primer plan de crisis, coaching y las dos reglas
- Pautas del entrenamiento y anticipar lo que puede romper la terapia
- Validación: qué validar, cómo, seis niveles y cuándo no validar
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- De dónde viene la validación: el problema que el cambio solo no resolvía
- Qué es validar y qué se valida: conducta, emoción y experiencia
- Cómo validar: antecedentes, consecuencias y las tres situaciones
- Los seis niveles, primera parte: escuchar, reflejar y leer lo no dicho
- Segunda parte: causas (V4) y circunstancias actuales (V5)
- Genuinidad radical (V6), alentar y validación funcional
- Por qué validar y cómo balancear la validación con el cambio
- Cuándo no validar: en la sesión, en el grupo y en las fichas del consultante
3. Analizar y cambiar: análisis en cadena y las cuatro estrategias de cambio
Conducir un análisis en cadena y de solución, y elegir entre aprendizaje de habilidades, exposición, modificación cognitiva y manejo de contingencias según lo que controla la conducta.
- Análisis en cadena: los siete pasos y la teoría del aprendizaje que los sostiene
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- Del registro al análisis: qué evalúa un análisis en cadena
- Pasos 1 y 2: la topografía y los factores de vulnerabilidad
- Pasos 3 y 4: los antecedentes y el evento desencadenante
- Pasos 5 y 6: las conductas alternativas y las consecuencias a corto plazo
- Paso 7 y las dificultades del análisis
- Guías: qué aprende el consultante con las fichas y qué escucha el terapeuta
- Análisis de solución y análisis de los enlaces perdidos
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- Del mapa a las salidas: qué es el análisis de solución
- Cuatro razones por las que falta la conducta habilidosa y las cuatro estrategias
- Insight y orientación: resaltar el patrón sin interpretar
- El mapa de intervención, elemento por elemento
- Ensayo encubierto, anticipación de problemas y compromiso; la revisión de la tarea
- Análisis de los enlaces perdidos: cuatro preguntas y sus remedios
- Exposición informal, acción opuesta y control de estímulos
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- Por qué DBT expone a más emociones que el miedo
- Los cuatro pasos de Linehan: claves, información correctiva, prevención de respuesta, sensación de control
- Acción opuesta: bloquear la tendencia y promover lo incompatible, hasta el final
- Dos tipos de exposición informal y un modelo para describir la emoción
- Estrategias asociadas: validar, cuestionar las creencias que inhiben, regular y resaltar los reforzadores
- Control de estímulos, y cómo el terapeuta decide entre cambiar la respuesta o el estímulo
- Modificación cognitiva y clarificación de contingencias
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- El lugar de la cognición en DBT: pescar al consultante pensando bien
- Reestructuración I: pensar con «y» y abandonar los juicios
- Reestructuración II: evidencia con cuidado, mente sabia, efectividad y atención
- Clarificación de contingencias: aprender las reglas de un mundo imperfecto
- La cognición como conducta: antecedentes, consecuencias y función del pensamiento
- Otras formas de trabajar cogniciones I: practicar, sustituir, exponer, mostrar y reforzar lo que inhibe
- Otras formas de trabajar cogniciones II: permisos, castigo con cuidado, aceptación y mindfulness de los pensamientos
- Manejo de contingencias: refuerzo, moldeamiento, extinción, castigo y ambiente
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- Tres niveles y una advertencia: el terapeuta también puede ser un ambiente invalidante
- Skinner, la paloma y la puerta con mancha de corazón: cómo suben y bajan las conductas
- Refuerzo y moldeamiento: la atención, el elogio que asusta y la secuencia para reforzar
- Moldear lo que ya se acerca, y extinguir sin perder la sensibilidad: las dos secuencias
- Castigo: cuatro consecuencias aversivas, las vacaciones de terapia y la terminación como fracaso
- Cambiar el ambiente: consulta al paciente, intervención ambiental y familiares que aprenden a responder
4. Enseñar habilidades: el grupo, la sesión y la revisión de la tarea
Planificar y conducir el entrenamiento en habilidades con sus procedimientos de adquisición, fortalecimiento y generalización, y manejar la revisión de la tarea con validación y resolución de problemas.
- Aprendizaje de habilidades: procedimientos, currículo y estructura del grupo
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- Enseñar a atarse los cordones: por qué nombrar el problema no alcanza
- Adquisición: orientar, evaluar el repertorio, instruir y modelar
- Fortalecimiento: ensayo, refuerzo, feedback y coaching
- Generalización: que la habilidad salga de la sala
- Planificar el programa: equipo, módulos, práctica espaciada y formato
- La sesión y el currículo: cuatro secciones, una sala como aula y once esquemas
- Objetivos del entrenamiento, revisión de la tarea y estrategias en el grupo
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- Tres prioridades y lo que las destruye: mantener las sesiones antes que cualquier otra cosa
- El deseo de expulsar, la prioridad 2 y las conductas que solo interfieren
- La revisión de la tarea: validar lo que se practicó bien y resolver problemas con lo demás
- Cuando no practicó nada: las cuatro preguntas y el análisis de la motivación
- Mejorar el cumplimiento: las seis estrategias de Linehan
- Las contingencias del grupo: reglas, reforzadores, evitación y castigo leve
- Las estrategias del capítulo 5 en el grupo I: dialéctica y tensiones típicas
- Las estrategias del capítulo 5 en el grupo II: validación, estilo, manejo de casos e integradoras
- Orientar al grupo con las Fichas generales 1 a 4
- Lo que hace el terapeuta individual con las habilidades: entrenarlas, exigirlas all the way y cambiarlas
5. Los cuatro módulos de habilidades, con sus fichas y hojas de trabajo
Enseñar mindfulness, efectividad interpersonal, regulación emocional y tolerancia al malestar con las palabras del manual, sus fichas y sus hojas de trabajo, y decidir qué habilidad usar en sesión y en coaching.
- Mindfulness I: mente sabia, habilidades «qué» y «cómo»
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- Qué es mindfulness en DBT y qué no es
- Mente sabia: tres estados de la mente y una síntesis
- Cómo se enseña la mente sabia: los ejercicios y los pasos generales
- Las habilidades «qué»: observar, describir, participar
- Las habilidades «cómo»: no juzgar, una cosa a la vez, ser efectivo
- Dificultades que anticipa Linehan, y qué guarda cada ficha y cada hoja de trabajo
- Mindfulness II: perspectiva espiritual, amor compasivo, medios hábiles y sendero del medio
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- Otras perspectivas sobre mindfulness: qué agregan, cuándo y a quién
- La perspectiva espiritual: objetivos, mente expandida, conexión y las siete características
- La práctica del amor compasivo
- Medios hábiles: equilibrar mente del hacer con mente del estar
- Mente sabia: caminar por el sendero del medio
- Guía para el consultante y guía para el entrenador
- Efectividad interpersonal I: objetivos, factores que interfieren, DEAR MAN, AVES, VIDA e intensidad
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- Qué enseña el módulo y qué quiere decir «efectividad»
- Seis factores que reducen la efectividad y cómo desafiar los mitos
- Clarificar prioridades: objetivo, relación y autorrespeto
- DEAR MAN: cómo plantear el pedido y cómo sostenerlo cuando el otro se pone defensivo
- AVES y VIDA: cuidar la relación y el autorrespeto mientras se pide
- Con qué intensidad pedir o decir que no, y qué revisar cuando no funciona
- Efectividad interpersonal II: construir y terminar relaciones, y caminar por el sendero del medio: dialéctica, validación y cambio conductual
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- Construir relaciones: por qué hacen falta amigos y cómo se los encuentra
- Mindfulness de los otros: observar, describir y participar con las personas
- Terminar relaciones: decidir en mente sabia con los criterios de la Ficha 13
- Terminar relaciones: planificarlo con anticípate y hacerlo con DEAR MAN, AVES y VIDA
- Caminar por el sendero del medio: la dialéctica como habilidad del consultante
- Validación para el consultante: qué es, por qué validar y qué validar
- Los seis niveles de la Ficha 18 y recuperarse de la invalidación
- Estrategias para aumentar conductas: refuerzo, moldeado y cronogramas
- Estrategias para disminuir conductas: extinción, saciedad, castigo y sobrecorrección
- Regulación emocional I: entender y nombrar emociones, verificar los hechos, acción opuesta y resolución de problemas
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- Reducir el sufrimiento, no las emociones: objetivos, funciones y obstáculos
- El modelo para describir emociones y la Ficha 6
- Verificar los hechos y decidir: ¿encaja con los hechos?, ¿es efectivo actuarla?
- Acción opuesta, por completo y emoción por emoción
- Resolución de problemas: siete pasos y cuatro tipos de soluciones
- Cómo se enseña este tramo y qué se le pide al consultante entre sesiones
- Regulación emocional II: reducir la vulnerabilidad con ACA CUIDA, protocolos de pesadillas y sueño, y manejar emociones extremas
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- Reducir la vulnerabilidad ante la mente emocional: qué es ACA CUIDA
- Acumular experiencias positivas a corto plazo: hacer, estar presente y despreocuparse
- Acumular experiencias positivas a largo plazo: de los valores a un paso de acción hoy
- Construir competencia: hacer algo difícil pero posible todos los días
- Anticípate: descubrir la amenaza real y ensayar en la imaginación cómo afrontarla
- CUIDA: cuidar la mente cuidando el cuerpo
- Los dos protocolos: pesadillas e higiene del sueño
- Manejar emociones realmente difíciles: mindfulness de la emoción actual
- Emociones extremas y punto de quiebre; cuando las habilidades no funcionan
- Tolerancia al malestar I: supervivencia a la crisis (STOP, pros y contras, TIP, ACEPTAS, cinco sentidos, SALVARA)
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- Qué es una crisis y para qué sirven estas habilidades
- No sentirse mejor, sino no empeorar: cómo se evalúa si funcionó
- STOP y pros y contras: frenar el impulso y decidir con la mente sabia
- TIP: cambiar la química del cuerpo cuando ya no queda otra habilidad
- Distraerse con ACEPTAS, calmarse con los cinco sentidos y mejorar el momento con SALVARA
- Guía para el consultante y para el terapeuta: fichas, hojas, indicaciones en crisis y la lista escrita
- Tolerancia al malestar II: aceptación de la realidad y habilidades para cuando la crisis es una adicción
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- Aceptar la realidad: qué es, para qué sirve y qué hay que aceptar
- Por qué aceptar, qué no es aceptar y qué interfiere
- Practicar aceptación radical paso a paso y redireccionar la mente
- Disposición abierta contra terquedad, y aceptar con el cuerpo: media sonrisa y manos dispuestas
- Mindfulness de los pensamientos actuales: darle permiso a la mente
- Cuando la crisis es una adicción: abstinencia dialéctica, mente clara y las habilidades para alejarse
6. Conducir la terapia individual: interferencias, dilemas, coaching y estilo
Tratar las conductas que atentan contra la terapia, observar límites, reconocer los dilemas dialécticos, hacer coaching telefónico y usar el estilo recíproco e irreverente y las estrategias dialécticas.
- Conductas que atentan contra la terapia y observar límites
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- Segundas en la jerarquía: por qué las CAT importan tanto
- Ni enojo ni desesperanza: orientarse hacia el problema y anticiparse
- Tratar la CAT como un problema: cinco pasos
- Las conductas que queman al terapeuta
- Poner límites o observar límites
- Señalar, reparar y generalizar: cuando el problema está en la relación
- Objetivos secundarios: los tres dilemas dialécticos
Ver el desarrollo
- Objetivos primarios y objetivos secundarios: escollos en el camino hacia las metas
- Primer continuo: vulnerabilidad emocional y autoinvalidación
- Segundo continuo: pasividad activa y competencia aparente
- Tercer continuo: crisis implacables y duelo inhibido
- Leer los dilemas en sesión: señales, foco y el riesgo de diagnosticar
- Las tensiones dialécticas típicas del entrenamiento, según Linehan
- Coaching telefónico: generalizar habilidades en el momento de la crisis
Ver el desarrollo
- Para qué existe el coaching telefónico: generalizar, no contener
- Los cinco pasos del llamado: Mariana desde el balcón
- Llama después, no llama, llama demasiado: refuerzo y regla de las 24 horas
- Lo que interfiere: emociones para llamar, creencias sobre las habilidades y el «all the way»
- Anticiparse: datos, plan de crisis, la familia, la negativa y el teléfono que se corta
- Coaching fuera de DBT estándar: entrenadores, terapeutas no DBT y consulta entre sesiones
- Estrategias de estilo y estrategias dialécticas específicas
Ver el desarrollo
- Dos estilos en un solo tejido
- Comunicación recíproca: despierto, cálido, auténtico y dispuesto a develarse
- Comunicación irreverente: el movimiento sorpresa y sus seis modos
- Estrategias dialécticas: cosmovisión, cuatro pasos y el atasco de quién tiene razón
- Siete técnicas específicas, primera parte: abogado del diablo, extender y entrar en la paradoja
- Siete técnicas específicas, segunda parte: limonada, metáforas, mente sabia y aceptar el cambio
7. Riesgo suicida, equipo y adaptaciones
Aplicar el protocolo de evaluación y manejo del riesgo suicida, sostener un equipo de consultoría y conocer las adaptaciones a adolescentes y familias y el entrenamiento como tratamiento independiente.
- Protocolo de suicidio (LRAMP), manejo de crisis y criterios de hospitalización
Ver el desarrollo
- Por qué hace falta un protocolo y qué es el LRAMP
- Las cuatro secciones del protocolo
- Riesgo a largo plazo, riesgo inminente y razones para vivir
- Por qué Blas piensa como Blas: la ideación como conducta gobernada por reglas
- La conversación sobre el suicidio: guías generales y lineamientos de manejo
- Hospitalización, compromiso con el tratamiento y disposiciones finales
- El equipo de consultoría: acuerdos, estructura y consulta al terapeuta
Ver el desarrollo
- Por qué el terapeuta necesita tratamiento: la función del equipo
- Los supuestos que el equipo lee y quiénes pueden ser miembros
- Compromisos, acuerdos conductuales y los seis acuerdos grupales
- La estructura de la reunión: mindfulness, líder, observador y agenda
- La consulta al terapeuta: «yo estoy aquí, necesito estar allá»
- Consulta entre terapeutas, consulta al consultante y la trampa del intermediario
- DBT con adolescentes y familias, el entrenamiento en habilidades como tratamiento independiente y otras adaptaciones
Ver el desarrollo
- Qué cambia cuando el consultante es un adolescente y la familia entra al tratamiento
- La teoría biosocial contada en familia: transacción, no culpa
- Los tres dilemas dialécticos de adolescentes y familias
- El módulo del sendero del medio: dialéctica, validación y cambio conductual
- Las habilidades como tratamiento independiente y para familiares
- Currículos por población y contexto, y lo que los autores declaran no demostrado
Fuentes del recorrido
Las clases citan capítulo y página de estas obras. Los libros no se alojan ni se reproducen; cada clase explica sus ideas y señala dónde ampliarlas.
- Juan Pablo Boggiano y Pablo Gagliesi, Terapia dialéctico conductual. Introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. 1.ª edición, 2018; edición digital EDULP / Tres Olas Ediciones, La Plata, 2020
- Marsha M. Linehan, Manual de entrenamiento en habilidades DBT para el/la terapeuta. Primera edición en castellano, revisión y traducción de Pablo Gagliesi; EDULP / Tres Olas Ediciones, 2020. Traducción de DBT Skills Training Manual, 2.ª edición, Guilford Press, 2015
- Marsha M. Linehan, Manual de entrenamiento en habilidades DBT para el/la consultante. Segunda edición; EDULP / Tres Olas Ediciones, 2020. Traducción de DBT Skills Training Handouts and Worksheets, 2.ª edición, Guilford Press, 2015
- Marsha M. Linehan, Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite. Traducción castellana de Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder, Guilford Press, 1993; fuente complementaria
- Alec L. Miller, Jill H. Rathus y Marsha M. Linehan, Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents. Guilford Press, 2007
- Jill H. Rathus y Alec L. Miller, DBT Skills Manual for Adolescents. Guilford Press, 2015
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